緑内障とは

緑内障とはどんな病気なのでしょうか？日本緑内障学会の緑内障診療ガイドラインによると「緑内障は、視神経と視野に特徴的変化を有し、通常、眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である。」とあります。少しわかりにくいかもしれません。誤解を恐れずに簡単に言うと、「眼圧が高いせいで視神経が傷んで視野が狭くなっていく病気」と言い換えることができます。

緑内障は古くから眼圧が上昇することで視神経が障害される病気として理解されてきましたし、実際に眼圧を下降させることが治療として有効なことも知られています。しかし、“誤解を恐れずに”と注意書した理由としては、緑内障には様々な病型があり、中には眼圧は正常範囲でも緑内障になる正常眼圧緑内障などもあることが挙げられます。近年の研究で正常眼圧緑内障が多い日本人においては、必ずしも眼圧上昇だけが原因であるとはいえないことが示唆されていますが、基本的には緑内障において眼圧を下降させることで視野が悪くなる（緑内障が進行する）リスクを低くすることができます。

緑内障は、我が国における失明原因の第1位を占めており、日本の社会において大きな問題として考えられています。日本緑内障学会で行った大規模な調査（多治見スタディ）によると、40歳以上の日本人における緑内障有病率は、5.0％であることが分かりました。つまり40歳以上の日本人には、20人に1人の割合で緑内障の患者さんがいるということになります。最近の緑内障の診断と治療の進歩は目覚しく、以前のような「緑内障＝失明」という概念は古くなりつつあります。現代医学を駆使しても失明から救えないきわめて難治性の緑内障が存在することも事実ですが、一般に、早期発見・早期治療によって失明という危険性を少しでも減らすことができる病気の一つであることは間違いありません。

ガイドラインの定義からも分かるように、緑内障は眼圧を下げることができれば、その進行を防止したり、遅らせたりすることができる可能性のある病気です。治療方法としては、薬物療法・レーザー治療・手術があります。

緑内障のメカニズム

緑内障の治療

緑内障の治療は眼圧を下げることによって視野狭窄の進行を止めることが目標になります。眼圧を左右されるのは眼内の水分（房水）の産生量と流出量のバランスです。現在の緑内障手術には大きく分けて、房水の流出経路中で抵抗の強い部分（線維柱帯）を開放する流出路再建術と房水を眼外（結膜と強膜の間）に流出させてやる濾過手術の２つの方法があります。

• 流出路再建術

  緑内障流出路再建術は、線維柱帯をフックのような器械で切開し、房水の流れをよくする手術です。これにより目詰まりが改善されて眼圧が下降すると考えられています。線維柱帯切開術は、緑内障手術の中では安全性が高いものですが、その分眼圧の下がりが不十分のことがあります。また、手術の効果は一生続くわけではありません。点眼薬を併用して眼圧が５年間、20mmHg以下になる確率は６～７割で、早い場合数ヶ月で眼圧の上昇をきたすこともあります。

  

• 緑内障濾過手術

  緑内障濾過手術は、角膜（黒目）と強膜（白目）の境目の辺りに小さな穴開け、前房から結膜の下に房水を導くバイパス路を作る手術です。手術で人工的に穴を作っても自然に塞がってしまい、効果が長持ちしません。そこでマイトマイシンという抗がん剤を手術中傷口に塗布することにより、手術成績を大幅に向上させることが出来ます。マイトマイシンを使用すると眼圧が下がりすぎる危険性が少し高くなりますが、得られる効果のほうが遥かに大きいので、全ての方に使用しています。点眼薬を併用して眼圧が５年間、20mmHg以下になる確率は7～8割と言われていますが、感染症のリスクは線維柱帯切開術より比較的高く2%前後です。手術後眼圧が高い場合は眼圧調整のため、レーザーで縫合糸を切っていきます。それでも眼圧が下がらなければ、針を使ってバイパス路の水の通りを良くしたり、再手術をしたりします。

  

流出路再建術と濾過手術の双方とも同じように手術をしても手術後の眼圧の経過は患者さんによって様々であり、一度の手術だけですぐに思い通りの眼圧になるわけではありません。緑内障手術は術後の経過を見ながら、追加の処置や再手術が必要なものです。

緑内障濾過手術の進歩

緑内障濾過手術治療に関して2012年度から「チューブシャント手術」という手術法が保険適用になっています。この手術は、専用のインプラント(人工物)を眼内に挿入し、房水の排出路を作って眼圧を下げる治療です。「チューブシャント手術」は、用いるインプラントによって2種類に分けられます。1つは、プレート付きのチューブを用いる方法、もう1つは、プレートのないチューブのみを用いる方法（ミニシャント手術）です。プレート付きチューブでは、プレートを結膜(白目)の下に入れてその周りに被膜を作らせ、眼球から被膜の中にチューブを通し、房水を流して眼圧を下げます。一方、ミニシャント手術は、小さいステンレス製の管で眼内と結膜の下とをつなげ、いわばトンネルを作って流します。

最近では従来の手術ができない方だけでなく、従来の手術の代わりにも使われ始めていますが、プレート付きチューブ手術は本来、従来の手術法では対処できない症例に行われる方法で、日本緑内障学会でも難治緑内障に使用を限定しています。チューブのみの手術は、従来の手術と同じように行うことができますが金属を目に入れるので将来なにが起こるのかわかっていないという問題が残されています。

当院でも採用していますが、対象の症例は限られています。

• ミニシャント手術
• プレート付きチューブ手術